零基础学DRG1

DRG基本概念:

DRG即疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups），其本质是一种病例组合分类方案，即根据年龄、性别、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归和资源消耗等因素，将临床过程同质、资源消耗相近的相似病例细分为若干诊断组进行管理的体系。

DRG付费，则是在DRGs分组的基础上，通过科学的测算对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。

DRG起源与国内发展历程起源DRG起源于年的耶鲁大学，初始它只是研究团队用来验证新的分类计算技术的附属产出，但在当时美国对医疗成本分析逐步深入的背景下，研究团队迅速意识到这一“附属产物”对医疗服务及其成本管理和支付费率设置的应用潜力，并最终推动了年第一版本DRGs的诞生。在此期间，美国医疗服务的整体历史背景更是凸显出其特殊的应用意义：根据美国当时的医保支付方式，医院可以通过增加成本支出来增加收入，Medicare支出由年的33亿美元激增至年的亿美元，美国卫生总费用由亿美元增至亿美元，医疗卫生经费占GDP的比例由2%增至3.8%。基于此背景，年Medicare正式改革医疗服务为基于DRGs的预付制支付方式。此后历经数年发展，自年起美国卫生系统开始使用由3M公司研发的第六代DRGs，依然采用预付制支付方式。美国的实践证明，DRGs能起到管控医疗费用、提升医疗服务能力、提高医疗服务效率，缩短患者的平均住院时长等作用，因此在世界各国得到广泛认同和借鉴。北欧瑞典、挪威，西欧葡萄牙等国家直接引进与美国版本完全一致的DRGs方案；英国、澳大利亚、德国、韩国等国家则在不同版本基础上结合本国特点进行改良优化，形成符合本国国情的病例组合方案。国内发展历程图片国内发展历程我总结为三个阶段：探索阶段我国对DRG的研究可以追朔到上世纪80年代中期，当时已有学者尝试论证疾病诊断分组在中国应用的可行性；80年代末，国内正式开展对病例进行分组的实验，医院信息标准化的条件，医院内部和医疗体制的整体改革，DRGs的相关研究不得不暂时搁置。到年，卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，提出30个病在七个省市开展按病种收费管理试点工作。同年，北京重启对DRGs-PPS研究；年，北京市成功研究出余个符合当地特点的疾病分组，基于该疾病分组开发出“BJ-DRGs”分组器。

试点阶段年2月，国务院办公厅印发《医院改革试点工作安排的通知》，提出“研究制定适应基本医疗需求的临床路径，医院和病种范围。到年底，制定下发的临床路径数量增加到个，50%医院和20%医院实行临床路径管理的病种医院10个和5个”。年7月，北京率先试点DRGs，医院、医院、医院、医院、医院、医院等6医院成为全国首批DRGs医院。年，原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开展全国DRG研究与推广工作，等效建立CN-DRG分组方案（版）。年7月，国家发改委会同国家卫计委等四部门发布《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，提出“推进医疗服务定价方式改革。扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。

到年底，医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于个”。年11月，国务院发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，意见总结了来自福建省三明市，以及江苏、安徽、福建和青海等省份综合医改试点共8个方面24条经验，提出“全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力”。年12月，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，提出“深化医保支付方式改革。

健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式”。

年1月，国家发改委发布《关于推进按病种收费工作的通知》，要求“各医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，医院综合改革试点地区年底前实行按病种收费的病种不少于个”。同时，通知公布了个病种目录供各地推进按病种收费时选择。年2月，财政部、人社部、国家卫计委联合印发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，提出“全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务”。

明确“建立健全‘结余留用、合理超支分担’的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担”。年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

到年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”这一主要目标，同时明确要“逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础”。以上系列文件的发布，为DRGs-PPS的广泛推广提供了政策的支持和保障。尤其是年以来，CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用开展DRG付费试点工作；年，深圳和新疆克拉玛依、福建三明被列为C-DRG三个试点城市。但在这一阶段，DRG分组版本顶层设计未达成一致，全国性实践操作存在困难，影响力在一定程度上十分有限。

统一顶层设计，快车道阶段年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》；年5月，国家医疗保障局正式公布确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市；年10月，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准，标志着我国DRGs分组顶层设计完成。

年6月，国家医保局发布《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，要求各试点城市参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组方案，并在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告。

年11月，国家医保局发布《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》，贯彻执行信息业务编码标准工作。年4月，国家医保局办公室印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》。

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